Rutiininomainen pernan poistoleikkaus leukemian vaiheessa vakaassa

”Onneksi asiaa ei jätetty luulojen ja uskomusten varaan.”

PERNA ON VATSAONTELON ELIN, joka sijaitsee vasemmalla alempien kylkiluiden takana. Sen paino on normaalisti noin 150 g ja läpimitta noin 10 senttiä. Perna toimii siivilänä, joka poistaa verenkierrosta mm. vanhentuneita ja vaurioituneita verisoluja ja myös eräitä mikrobeja. Perna tuottaa soluja immunologisiin puolustusmekanismeihin. Pernalla on tärkeä rooli myös verihiutaleiden varastona.

Krooninen myelooinen leukemia (KML) on veritauti, jossa luuytimen kantasolut ovat muuttuneet pahanlaatuisiksi ja muodostavat verenkiertoon yhä lisääntyvän määrän melko kypsiä veren soluja; etenkin neutroofilejä valkosoluja ja verihiutaleita. KML:ssä todettiin jo vuonna 1959 ns. Philadelphia-kromosomi, jonka perusteella syöpäsolut pystyttiin tunnistamaan sytogeneettisin menetelmin mikroskoopin avulla. Tätä ruvettiin käyttämään KML-diagnoosin varmistamisessa rutiininomaisesti meilläkin 1970-luvulla. Uusia KML-tapauksia on maassamme ollut vuosittain noin 50. Potilaat ovat tavallisesti 40-70-vuotiaita.

TAUDINKULKU JA PERNA

URANI ALKUVAIHEESSA, 1960- ja 1970-luvuilla, KML johti yleensä potilaan kuolemaan muutamassa vuodessa. KML diagnosoitiin useimmiten oireettomilla henkilöillä rutiininomaisissa verikokeissa, joissa todettiin veren valkosolumäärä suurentuneeksi. Tauti eteni aluksi hitaasti, mutta ennemmin tai myöhemmin se johti valkosolumäärän hallitsemattomaan kasvuun. Usein krooninen tilanne muuttui akuutin leukemian kaltaiseksi.

Monessa tapauksessa keskeiset ongelmat liittyivät potilaan pernan muutoksiin. Perna saattoi suurentua ns. jättipernaksi, jopa useita kiloja painavaksi. Suurentuneesta pernasta saattoi jo kokonsa puolesta olla potilaalle suurta vaivaa. Perna saattoi varastoida tai tuhota liikaa veren punasoluja tai verihiutaleita. Tämä johti vastaavasti anemiaan tai verihiutaleiden puutokseen ja tätä kautta verenvuototaipumukseen, tai usein molempiin. Suuri perna saattoi revetä ilman suurtakaan traumaa. Tällöin seurauksena oli usein vaikea verenvuoto vatsaonteloon.

PERNAN POISTOLEIKKAUS

PERNAN AIHEUTTAMAT ONGELMAT johtivat automaattisesti ajatukseen, että perna kannattaisi poistaa KML:n varhaisessa eli stabiilissa vaiheessa. Suurentuneen pernan poisto edenneen taudin yhteydessä oli nimittäin iso kirurginen riski. Lisätukea ajatukselle antoivat muutamat yksittäiset, mutta merkitykselliseltä vaikuttaneet havainnot. Ensinnäkin, leukemiaa ylläpitäviä kantasoluja löydettiin enemmän pernasta tulevasta laskimoverestä ja pernasta itsestään, kun verrattiin vastaavia soluja luuytimestä tuleviin kantasoluihin. Tämä pystyttiin tutkimaan pernan poistoleikkauksen yhteydessä saaduista verinäytteistä ja poistetusta pernakudoksesta saaduista näytteistä (Bagby Jr G. European Journal of Haematology, 20, 193-199, 1978). Toiseksi, KML:n käänne pahempaan nähtiin aikaisemmin pernan kuin luuytimen solujen kromosomitutkimuksissa (Mitelman F. ym. Eur. J. Haematol. 13, 87-92, 1974). Tämäkin viittasi pernan keskeiseen rooliin KML:n pahenemisessa.

Alustavat tutkimukset varhaisen pernanpoiston tuomista hyödyistä olivatkin lupaavia myös kliinisissä tutkimuksissa (Spiers A. ym. British Medical Journal. 1, 175- 179, 1975; Ihde D. ym. Annals of Internal Medicine. 84, 17-21, 1976). Kaiken yllä olevan perusteella päädyttiin monissa keskuksissa suosittamaan rutiininomaista pernanpoistoa KML:n varhaisen vaiheen hoidoksi. Tähän kantaan oli minunkin helppo yhtyä.

MITÄ SANOIVAT LAAJEMMAT TUTKIMUKSET?

ONNEKSI TÄTÄKÄÄN ASIAA ei lopulta jätetty luulojen ja uskomusten varaan. Kaksi laajaa satunnaistettua kaksoissokkotutkimusta osoitti selvästi, että varhainen pernanpoisto KML:ssa ei ole hyödyllinen toimenpide.

Toinen tutkimus suoritettiin Italiassa, jossa 21 osallistuneessa sairaalassa pystyttiin keräämään yhteensä 185 varhaisen vaiheen potilasta, joiden hoito satunnaistettiin pernanpoiston suhteen (Baccarani M. Cancer 54, 333- 338, 1984). Toinen samaan johtopäätökseen päätynyt tutkimus suoritettiin Isossa-Britanniassa, jossa satunnaistettuja tutkimuspotilaita saatiin kerätyksi yhteensä 169 kpl (Medical Research Council's Working Party. British Journal of Haematology. 54, 415-430, 1983).

On syytä kiinnittää huomio siihen, että ”käyttökelpoisen totuuden” saaminen vaati isojen tutkimusryhmien pitkäaikaisen vaivannäön. Lopulliset tulokset julkaistiin vasta vajaat kymmenen vuotta selvittelyjen alkamisen jälkeen.

EPILOGI

KÄYTÄN TILAISUUTTA HYVÄKSENI ja kerron KML:n hoidon nykytilanteesta. Tämä jättää yllä kerrotut harkinnat historiaan.

Philadelphia-kromosomin luonne selvitettiin vähitellen hyvin yksityiskohtaisesti DNA-tasolle saakka. Samankaltainen virhe eli mutaatio oli todettavissa miltei kaikissa KML-tapauksissa. Mutaation todettiin vaikuttavan tiettyyn entsyymiin, jonka muutos aiheutti KMLsolujen liikakasvun.

Perustutkimus johti vähitellen siihen, että paljon parjattu farmaseuttinen teollisuus pystyi kehittämään todellisen täsmälääkkeen, jonka avulla nykyään suurin osa potilaista pärjää oireettomana vuosia. Tulevaisuudessa nähdään, tulevatko he elämään kenties yhtä pitkään kuin ikätoverinsa.

Muista Nils Mustelinin

rahastoa

Rahaston tili: IBAN:

FI07 40552 9201 08216