rintasyövän Luuytimensiirto hoidossa

”Tämä tapaus on kypsyttänyt sisäistä skeptikonalkuani.”

RINTASYÖPÄ on kuvattu 3000 vuotta ennen ajanlaskumme alkua Egyptissä. Hoito-ohjeita kirjoittivat jo muinaiset kreikkalaiset ja roomalaiset lääkärit. Kirurgia on alusta asti ollut keskeinen menetelmä rintasyövän hoidossa. Rintasyövän hoitoa ovat leimanneet eri näkemykset taudin luonteesta. Tämä puolestaan on johtunut tieteen kehityksestä, mutta voisin kuvitella, myös monenlaisista uskomuksista (Rayter Z ja Mansi J, toim., Medical Therapy of Breast Cancer, Cambridge University Press, 2003). Kirjassa kuvataan kehityksen neljä pääjaksoa: 1) ”Kokemukseen perustuva” (kirurginen) vaihe ennen lääkinnällisten hoitojen käyttöönottoa. 2) ”Pessimistinen vaihe”, jossa rintasyöpä katsottiin – luulisin aineenvaihdunnalliseksi – yleissairaudeksi. 3) ”Optimistinen aikakausi”, jolloin radikaalin, entistä laajemman, leikkauksen avulla tauti ajateltiin voitavan parantaa. 4) Vaihetta, jota nyt elämme, kuvataan ”realistiseksi vaiheeksi”. Tälle on tyypillistä kirurgian lisäksi lääkehoito ja sädehoito. Nämä ovat olleet rutiinia yli 50 vuoden ajan. Skeptikkorääpäle minussa naurahtaa nykyisen vaiheen ”realismille”.

Uusia rintasyöpätapauksia Suomessa (Nordcan, vuodet 2011-2015) oli 4659/v. Niiden osuus naisten syövistä oli noin kolmannes. Vastaavana aikana tautiin kuoli vuosittain 850 naista. Suhteellinen elossaolo-osuus 5 vuotta diagnoosista oli noin 89 %. Elossa olevia rintasyöpää sairastavia tai sairastaneita naisia oli 31.12.2015 66 723. 1980- ja 1990-luvuilla, joita kirjoitukseni koskee, tulokset olivat selvästi huonommat.

LUUYTIMENSIIRTO

ALAN PIONEERI E. Donnall Thomas osoitti 1960- ja 1970-luvuilla, että jotkut leukemiapotilaat saatiin paranemaan sädehoidon ja suurten sytostaattiannosten (solumyrkky) turvin. Tämä saattoi tapahtua vain, jos potilas sai luuytimensiirron, eli terveen luovuttajan luuytimen soluja, joiden turvin potilaan verisolujen tuotanto saatiin uudelleen käyntiin. Professori Thomas, johon tutustuin 1970-luvulla, sai myöhemmin näistä ansioistaan Nobelin palkinnon.

Myöhemmin metodi on tullut vakioksi tiettyjen leukemiapotilaiden hoidossa. Koska verisolujen tuotannosta vastaavat vertamuodostavat kantasolut, käytetään nykyään termiä kantasolusiirto. Kantasolut voivat olla peräisin luuytimestä, mutta myös kiertävästä verestä. Jos siirre on peräisin toiselta (terveeltä) henkilöltä, on kyseessä allogeeninen siirto. Jos siirretään omia, ja välillä pakastettuja soluja, on siirto autologinen.

KANTASOLUSIIRTO KIINTEIDEN KASVAINTEN HOIDOSSA

THOMASIN TULOSTEN INNOITTAMINA kaksi alan yhdysvaltalaista auktoriteettia, George Canellos ja Emil Frei III, ehdottivat, että samalla metodilla voitaisiin hoitaa myös potilaiden kiinteitä kasvaimia. Yksi huomion pääkohteista oli Amerikassakin kovin yleinen rintasyöpä. Sen hoitotulokset tuolloin olivat paljon huonommat kuin edellä esittämäni nykytulokset. Pian tämän jälkeen Canellosin ja Frein oppilaat suorittivat joitain alustavia tutkimuksia, joiden perusteella näytti siltä, että uudella terapiamuodolla saatiin parempia tuloksia kuin käytössä olleilla hoidoilla.

Uuteen terapiaan kuului leikkauksen lisäksi aikaisempaa suuremmat sytostaattiannokset ja potilaan omien luuytimestä kerättyjen ja välillä syväjäädytettyjen solujen palauttaminen sytostaateilla tuhotun luuytimen elvyttämiseksi. Idea oli, että näin voitiin käyttää ”syöpäsoluja tappavia” sytostaattiannoksia. Nämä automaattisesti tuhoaisivat myös luuytimen verisolutuotannon, joka kantasolujen palautuksella saataisiin jälleen toimimaan.

Uuden hoitomuodon tarjoamat edut pantiin nopeasti merkille myös Suomessa. Suomenkielisessä artikkelissa (Joensuu H, Remes K, Duodecim 110, 1121, 1994) viitattiin lupaaviin yhdysvaltalaisiin tuloksiin (Peters W ym. J Clin Oncol 11, 1132–1143, 1993) ja todettiin, että ensimmäinen kantasolujen siirto rintasyöpäleikkauksen jälkeen Suomessa tapahtui vuonna 1993 Turussa onnistuneesti ilman komplikaatioita. Kirjoittajat painottivat kuitenkin, että kunnollisia satunnaistettuja tutkimuksia hoidon tehosta ei ollut käytettävissä.

OMA OSUUTENI

1980-LUVUN LOPULLE TULTAESSA lähes kaikissa Yhdysvaltain ja Euroopan yliopistosairaaloissa ja suurimmilla yksityisklinikoilla oli käytössä hoitomuoto, jossa kantasolusiirtoa käytettiin kiinteiden kasvaimien tukihoitona. RA Rettig työtovereineen (Rettig ym. False Hope: Bone Marrow Transplantation for Breast Cancer, Oxford Univerisyt Press, 2007) kertoi, että yksin Yhdysvalloissa yli 30 000 rintasyöpäpotilasta oli saanut kantasolusiirron. Kustannukset olivat miljoonia dollareita. Hoitoon liittyi 3-15 %:n kuolleisuus. Tästä jälkiviisaasta kirjasta on olemassa erinomainen kirja-arvostelu (D Hayers, N Engl Med, 357, 1059-1060, 2007). Asian tärkeyttä kuvaa historian esille nostaminen näinkin arvovaltaisella foorumilla.

Hoitomuoto otettiin käyttöön myös suomalaisissa yliopistosairaaloissa, joissa itsekin silloin toimin. Potilasvalinnat tapahtuivat onkologien (syövänhoitoon erikoistuneiden lääkärien) toimesta. Yhteistoiminta hematologian ja onkologien kesken oli tiivistä. Veritautilääkärien osaksi tuli toimenpiteen tekninen suoritus: 1) Solujen keräys, joka tapahtui leikkaussalissa anestesialääkärin nukuttamalta potilaalta suoraan luuytimestä imemällä. Keräys saattoi kestää 1-3 tuntia. Myöhemmin kerättiin myös veren kiertäviä kantasoluja, jolloin potilas oli hereillä eikä leikkaussaliolosuhteita tarvittu. 2) Kantasolufraktio saatettiin rikastaa tarkoitusta varten kehitetyillä suodattimilla. 3) Solujen säilytys nestetypessä laboratoriossa. 4) Solujen käyttökuntoon saattaminen pakastamisen jälkeen. 5) Soluvalmisteen toimittaminen hoito-osastolle.

Kantasolujen palauttaminen potilaille tapahtui normaalin verensiirron tapaan, potilaan laskimoon. Autologisen kantasolusiirron hinta lienee kaikkiaan noin 20-30 000 euroa hoitopäivistä riippuen (dos. Marjatta Sinisalo, henkilökohtainen tiedonanto). Yhdysvalloissa hinta-arvio oli 50 000- 400 000 dollarin välillä, potilastapauksesta riippuen.

Muistan hyvin, kuinka esitin eräässä alkuaikojen lääkärien yhteiskokouksessa kysymyksen: ”Onko tämän hoitomuodon teho todella varmennettu?” Kaikki muut olivat vakuuttuneet hoidon tehosta. Minussa ollut kehittymätön skeptikkorääpäle hyväksyi tämän, enkä käynyt alkuperäisen tietomateriaalin kimppuun. Tämä tapaus on jälkeenpäin osaltaan kypsyttänyt sisäistä skeptikonalkuani.

OIKEIN TOTEUTETTUJEN TUTKIMUSTEN TULOKSET

DRAMAATTINEN KÄÄNNE hoitomuotoon suhtautumisessa tapahtui Amerikan Onkologiyhdistyksen (American Society of Clinical Oncology) vuosikokouksessa vuonna 1999. Kokouksessa raportoitiin viidestä suuresta etenevästä kliinisestä tutkimuksesta, joissa oli verrattu uutta hoitomuotoa (suuriannoksinen kemoterapia plus autologinen kantasolusiiro) normaaliannoksiseen kemoterapiaan. Molempiin liittyi samanlainen kirurginen hoito. Neljä näistä tutkimuksista osoitti, että uudesta hoitomuodosta ei ollut etua perinteiseen hoitoon verrattuna. Joukossa oli myös ansiokkaasti pohjoismainen tutkimus 525 potilaallaan. Tämä tutkimuksen lopulliset tulokset julkaistiin seuraavana vuonna (Bergh J, ym. Lancet 356:1384–91, 2000).

Viides tutkimus, joka oli suoritettu Etelä-Afrikassa, antoi vielä toivoa kantasolusiirron kannattajille. Tämä tutkimus osoittautui kuitenkin vilpillisesti suoritetuksi, joten toivo uuden hoidon paremmuudesta sai mennä. Kokouksen läsnäolijat muistelivat, että tutkimus teilattiin tavalla, joka muistutti parastakin amerikkalaista oikeussalioopperaa. Aihetta on kuvattu myös Wikipediassa: ”Highdose chemotherapy and bone marrow transplant”. Tämän artikkelin luotettavuutta en tietenkään voi varmistaa, mutta referenssiluettelona se ainakin toimii.

POHDINTAA

PIDÄN KOKEMUSTA ARVOKKAANA ja erittäin opettavana. Yleisesti ottaen historian kirjoittavat voittajat, joihin en itseäni tässä kirjoitussarjassani lue. Olen kuitenkin oppinut ja saanut nauttia tapauksista, joissa (lääke)tiede on itse korjannut omat virheensä. Onneksi olen eläkkeellä; vastaan tulevien asioiden määrä on valtavan pieni verrattuna aktiiviaikaan professorina ja ylilääkärinä. Nyt hupenevaa aivokapasiteettia ja lisääntynyttä skeptisyyttä ei tarvitse jakaa enää liian monen asian suuntaan.

Tämänkin tarinan perusjuonne on sama kuin sarjan aikaisemmissa artikkeleissani: ensin mielipidejohtajien hypoteesi, sitten heppoiset tätä tukevat tutkimustulokset, suunnaton alkuinnostus, kantojen lukkoon lyönti eli hoidon vakiintuminen. Onneksi lääketiede etsii, voimavarojensa puitteissa, kunnon näyttöä uusille menetelmilleen.

Tässä tapauksessa on mukana kuitenkin suuri määrä tekijöitä, jotka ovat ainutlaatuisia tai ainakin suuruusluokaltaan tavallista isompia. Ensiksikin, potilaiden määrä oli erittäin suuri. Mikä tahansa uusi hoito antoi paljon kaivattua toivoa suurelle potilasjoukolle ja heitä hoitaneille lääkäreille. Toiseksi, tutkijoille ja hoitaville lääkäreille oli tarjolla tavallista suurempi akateeminen ansioituminen ja myös suuret taloudellisen hyödyn mahdollisuudet. Kolmanneksi, hoitomuotoon alkoi liittyä (etenkin Yhdysvalloissa) suuria sosiaalisia ja poliittisia paineita. Yhtenä näkökulmana oli mm. naisten oikeus uusiin ja kalliisiin hoitoihin. Neljäntenä kannustimena voitaisiin pitää modernin ja usein suuriannoksisen kemoterapian voittokulkua muiden syöpätautien hoidossa. ”Olihan sen pakko toimia rintasyöpäänkin!”