Transsukupuolisuus

”Jos vaihtoehdot ovat, että varhaisnuoruudessa täytyy tehdä ratkaisu, joka laittaa lapsen elämänikäiselle lääkehoidolle ja kirurgisten hoitojen polulle tai että hän pystyy hyväksymään itsensä, eikä tarvitse näitä hoitoja, niin lääkärinä näen, että parempi on, jos hoitoja ei tarvitse.”

TAMPEREEN YLIOPISTON nuorisopsykiatrian professori ja TAYS:n nuorisopsykiatrian vastuualueen ylilääkäri Riittakerttu Kaltiala luennoi toukokuussa Skepsis ry:n yleisötilaisuudessa otsikolla: ”Transsukupuolisuus: Mitä se tarkoittaa ja mitä tieteellinen tutkimus kertoo asiasta?”

Helsingin keskustakirjasto Oodissa järjestetyssä tilaisuudessa Kaltiala kertoi, että Suomessa diagnostiset tutkimukset, joiden perusteella ihmiset voivat edetä sukupuoli-identiteettiperusteisiin hoitoihin on keskitetty Tampereen yliopistolliseen sairaalaan ja HUS Helsingin yliopistolliseen sairaalaan.

Transsukupuolisuus on käsite, joka on jäämässä taaksepäin, mutta on meillä edelleen virallisessa tautiluokituksessa mainittu diagnostinen termi. Käsitteiden määrittely on tärkeää. Suomen kielessä on yksi sana, sukupuo- li, mutta englanninkielisessä kirjallisuudessa kaksi: sex ja gender, joista sex viittaa usein biologiseen sukupuoleen ja gender psykologiseen tai sosiaaliseen sukupuoleen.

Biologisen sukupuolen määräytyminen tunnetaan hyvin tarkkaan. Ihmisen sukupuolikromosomit ovat erilaiset nais- ja miespuolisilla henkilöillä. Sikiökautisen kehityksen aikana alkaa mies- ja naispuolisessa sikiössä tapahtua erilaisia asioita, jotka johtavat siihen, että erot sukuelinten ulkoisen ja sisäisen anatomian osalta ja valmiudet tulevaan hedelmällisyyteen jakaantuvat sukupuolittain. Biologiselta kannalta eroja on myös ruumiinmuodoissa, rasva- ja lihaskudosten jakautumisessa, karvankasvussa, äänessä ym.

Tietenkin biologisesta sukupuolesta on poikkeamia: kehitys ja kromosomit eivät aina ole perusmallin mukaiset, anatominen erikoistuminen ei aina tapahdu tavalla, jolla voisi kromosomien perusteella odottaa, eikä hormonitoiminta aina toimi täydellisesti naispuolisen ja miespuolisen hormonitoiminnan rajoissa. Kaltiala ei paneutunut esitelmässään näiden biologisen kehityksen erilaisuuksiin sen kummemmin.

Psykologinen kokemus sukupuolesta on totta kai paljon biologista moninaisempi. Ihmiset voivat kokea sukupuolensa ja siihen kohdistuvat odotukset ja toiveet hyvin monella eri tavalla. Tämä tarkoittaa rooleja ja rooliodotuksia, roolikäyttäytymistä.

Lisäksi on oikeudellinen sukupuoli: se, minkälainen merkintä on henkilöpapereissa – Suomessa se on joko mies tai nainen.

IHMISEN IDENTITEETTIÄ EI VOI MUUTTAA

KALTIALA KERTOI, että tutkimusten mukaan ihmisen identiteetti rakentuu merkittävällä tavalla nimenomaan nuoruusiässä ja että se tapahtuu vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa, ennen kaikkea ihmissuhteissa.

Sukupuolen variaatio tarkoittaa eriasteisia kokemuksia biologisen sukupuolen, rooliodotusten ja identiteetin ristiriitaisuudesta. Äärimmäisenä on vahva kokemus, että ihminen on todellisuudessa eri sukupuolta kuin miltä hänen oma biologinen ruumiinsa näyttää. Tähän usein liittyy voimakaskin toive ja halu päästä syntymäsukupuolen ominaisuuksista eroon ja saada tunnusmerkkejä, jotka kuuluvat toivottuun sukupuoleen, samoin kuin halu tulla juridisesti ja sosiaalisesti tunnustetuksi toivotussa sukupuolessa. Kaltialan mukaan tämä on hankala asia, koska Suomessa on jo vuosikymmenet lähdetty siitä, että ihmisiä ei kohdella sukupuolen mukaisesti vaan niin, että kaikilla on sama tasa-arvo ja samat mahdollisuudet.

Transsukupuolisuus tarkoittaa halua elää ja tulla hyväksytyksi vastakkaisen sukupuolen edustajana. Tavallisesti tähän liittyy toive saada kirurgista ja hormonaalista hoitoa oman ruumiinsa muuttamiseksi mahdollisimman samankaltaiseksi kuin toivottu sukupuoli. Jotta tällaisen diagnoosin voi asettaa, tilan pitää olla pysyväksi katsottava. Sen ei tule olla sekundaarinen jollekin muulle asialle, esimerkiksi henkilön identiteettikokemusta hämmentävälle vakavalle mielenterveydelliselle häiriölle.

Psykiatrinen diagnoosi ei Kaltialan mukaan tietenkään ole koko totuus kenestäkään ihmisestä. Se on terveydenhuollon, valvovien viranomaisten ja etuusasioiden käsittelijöiden sisäinen tapa keskustella siitä, mistä on kysymys ja miksi henkilö tarvitsee jotakin hoitoa tai ei tarvitse. Aihe on herkkä, koska toisaalla halutaan korostaa sitä, että kaikki identiteetit ovat luonnollisia, että identiteetti ei ole sairaus eikä häiriö. Toisaalla taas halutaan mahdollistaa se, että ihmiset saavat terveydenhuollon tarjoamia hoitoja. Terveydenhuollossa hoidetaan sairauksia, häiriöitä ja ongelmia, ja siellä asiointiin kuuluu vähintäänkin diagnoosi.

Vuosien varrella on nähty, ettei ihmisen identiteettiä voi muuttaa jollakin psykologisella interventiolla. Minkään tieteelliseen viitekehykseen perustuvan ja yleisesti hyväksytyn psykologisen tai psykiatrisen koulukunnan ohjelmaan ei kuulu eheytyshoito, eli se, että ihmistä yritetään muuttaa väkisin identiteetiltään erilaiseksi kuin mitä hän kokee olevansa. Sen sijaan, jos sukupuoli-identiteetti tuottaa ihmiselle ahdistusta ja hän tarvitsee psykoterapeuttista hoitoa samanaikaiseen depressioon, ahdistuneisuushäiriöön tai johonkin muuhun ongelmaan, ei sitä tule kutsua eheytyshoidoksi ja siksi kieltää.

skepsiksen Hallituksen Jäsen Ville Aarnikko Ja Tays:n Ylilääkäri Riittakerttu Kaltiala Ennen Luentoa Oodissa.*** ***herkästä Aiheesta Kertoo Sekin, Ettei Kaltiala Halunnut Kuvansa Päätyvän Kenenkään Yksityisalbumiin.

HOLLANNIN MALLIA KRITISOITU VAKAVASTI

1990-LUVUN LOPULLA ALETTIIN AJATELLA, että sukupuoli-identiteetti saattaa jo nuoruusiässä olla niin vakiintunut, pysyvä ja selkeä, että fyysisten hoitojen aloittaminen voisi olla oikeutettua ja perusteltua jo silloin. Varsinkin Alankomaissa asiasta kiinnostuttiin erityisen paljon. Siellä lähdettiin ensimmäisenä kokeilemaan hormonaalisten hoitojen aloittamista jo vähän ennen täysiikäisyyttä. Ajatus oli, että jos sukupuoliominaisuuksiin puututtaisiin ennen kuin ne ovat oikeastaan kehittyneet naisen tai miehen mittoihin, olisi ehkä helpompaa muokata ja saada tulemaan esille toivottuja ominaisuuksia. Leikkauksia tarvitsisi tehdä ehkä vähemmän.

Tässä Hollannin mallissa lähdettiin pysäyttämään puberteettikehitystä ns. blokkereilla. Kyseessä ovat hyvin vahvat lääkkeet, joita käytetään myös mm. urologisten ja gynekologisten syöpien hoidossa ja seksuaalisuuden sammuttamiseen väkivaltaisilla seksuaalirikollisilla. Kaltiala kertoi Oodissa, että häntä huolestuttaa se, että julkisuudessa asiasta on keskusteltu niin kuin se olisi pikku juttu. Kuitenkin kyseessä on iso puuttuminen ihmisen kehitykseen.

Seuraava askel Hollannin mallissa oli mahdollisuus toivottuja sukupuoliominaisuuksia tuottaviin hormonihoitoihin 16 vuoden iästä alkaen. Kirurgiset hoidot olivat mahdollisia vasta aikuisuudessa.

Alun perin Hollannin malli oli tarkoitettu tarkoin valikoiduille varhaisnuorille. Heillä piti olla lapsuudesta alkanut, puberteettikehityksen käynnistyttyä voimistunut sukupuoliahdistus, ei vakavia mielenterveyden häiriöitä ja kehityksellisesti tarkoituksenmukainen huoltajien tuki. Heidän piti olla kykeneviä arvioimaan tarjotun hoidon etuja ja haittoja ja antamaan merkityksellisen tietoisen suostumuksen.

Hollantilaiset julkaisivat mallistaan tutkimuksen: ensimmäisen vuonna 2011 ja toisen 2014, jolloin ensimmäiset potilaat olivat edenneet aikuisuuteen ja osa heistä oli jo saanut kirurgisia hoitoja. Tutkijat totesivat, että puberteettikehityksen pysäyttämällä voidaan ostaa aikaa siihen hetkeen, jolloin henkilö tekee päätöksen ryhtyä palautumattomiin hoitoihin elämässään. He myös argumentoivat, että Hollannin malli estää sekundaarisesti kehittyviä mielenterveyden häiriöitä eli stressiä siitä syystä, että henkilö kehittyy väärään suuntaan kuin mihin tuntee, että hänen pitäisi kehittyä.

Tutkimuksesta innostuttiin kautta länsimaiden valtavasti. Sittemmin sitä on kuitenkin kritisoitu vakavasti. Ryhmään esimerkiksi otettiin alun perin 70 nuorta, jotka parhaiten edustivat sitä toimintakykyistä ja psykologisesti toimivaa joukkoa, jolla oli ollut biologisesta sukupuolestaan erkaneva sukupuoli-identiteetin kokemus jo lapsuudesta saakka. He olivat hyvin toimintakykyisiä, heillä ei ollut mielenterveydellisiä oireita, heillä oli tosi hyvä perhetausta, joka pystyi tukemaan lapsen kasvua ja kehitystä. Heillä meni siis alunperinkin hyvin. Tämän takia tutkimus ei ole validi kertomaan, että ryhmään valitut saavuttivat hyvän lopputuloksen mielenterveyden ja toimintakyvyn osalta. Lisäksi vuoden 2014 loppujulkaisussa vastaajia eri mittareilla mitattuna oli jäljellä enää 30-50.

Siitä huolimatta, että Hollannin mallin tieteellinen tutkimus oli huonoa, sen suosio lähti valtavaan nousuun. Mallia on sovellettu kautta länsimaitten tuhansiin, ellei kymmeniin tuhansiin lapsiin varsinkin Yhdysvalloissa. Indikaatioita on laajennettu niin, että mallia on ruvettu käyttämään ilman lisätutkimuksia sekä nuoruusiässä alkaneen sukupuoliahdistuksen hoidossa että niiden nuorten hoidossa, joilla on vakavia psykiatrisia häiriöitä, kognitiivisten toimintojen ongelmia ja huomattavia psykososiaalisia ongelmia. Lisäksi hoitojen ikärajaa on varsinkin yksityissektoripohjaisissa terveydenhuoltojärjestelmissä hinattu liberaalisti alaspäin.

Paitsi että hoitoon tulevien määrä on kasvanut räjähdysmäisesti, myös hoidettavien profiili on täysin muuttunut. On osoittautunut, että käytännössä kaikki varhaisnuoret, jotka lähtevät blokkerihoitoon, siirtyvät myös sukupuoliominaisuuksia muokkaaviin hormonihoitoihin. Blokkerihoito ei siis merkitse lisäharkinta-aikaa, vaan on ensimmäinen askel multihoitojen tielle, eli päätös tehdään faktisesti jo 12-13-vuotiaana. Myöskään hoidon tuloksellisuutta psyykkisen terveyden ja toimintakyvyn paranemisen alueella ei ole osoitettu. Haittojen ja turvallisuuden tutkimusta ei ole tehty edes alun perin määritellyssä ryhmässä puhumattakaan tästä valtavasti laajentuneesta ryhmästä.

EPÄEETTISIÄ ARGUMENTTEJA

NYT KUUMA PERUNA maailmalla on se, onko olemassa translapsia ja tuleeko heistä transaikuisia. Hollannin mallin kehittämisen jälkeen puberteetin jarrutushoitojen alaikärajaa maailmalla on hiljalleen laskettu aina vaan alemmaksi. Radikaalein esitys on ollut se, että puberteetti pitäisi estää kaikilta lapsilta kokonaan, kunnes he päättävät, mitä sukupuolta haluavat olla.

Lapsuudesta aikuisuuteen ulottuvissa seurantatutkimuksissa, joita on kymmenkunta, neljä viidestä vastakkaiseen sukupuoleen lapsuudessa identifioituneesta lapsesta koki puberteetin käynnistyttyä toisin. Tämä on ollut perusta sille, että Hollannin mallin mukaista hoitoa ei alun perin suositeltu alle puberteetti-ikäiselle lapselle. Pidettiin tärkeänä nähdä, miten henkilön sukupuoliidentiteetti kehittyy puberteetin käynnistymisen jälkeen. Kaltiala näki lääkärinä, että jos vaihtoehdot ovat, että varhaisnuoruudessa täytyy tehdä ratkaisu, joka laittaa lapsen elämänikäiselle lääkehoidolle ja kirurgisten hoitojen polulle tai että hän pystyy hyväksymään itsensä, eikä tarvitse hoitoja, niin parempi on, jos hoitoja ei tarvitse.

Usein argumentoidaan epäeettisesti, että jos lapsi ei saa blokkereita, hän tekee itsemurhan. Amerikassa on käytetty kovia termejä: ”Haluaisitko mieluummin, että sinulla on elävä poika kuin kuollut tytär – tai päinvastoin?” Kaltiala muistutti, että tosiasiassa erilaiset itsetuhoisen käyttäytymisen ja ajattelun muodot ovat eri asia kuin varsinainen itsemurhakuolleisuus. Englannissa tehdyssä tutkimuksessa sukupuoli-identiteetin erityisklinikalle hakeutuneiden nuorten joukossa itsemurhakuolleisuus oli 0,03 eikä 40-60 prosenttia, kuten toisinaan on väitetty.

riittakerttu Kaltiala Ei Ehtinyt Kirjoittaa Referaattia luennostaan. Tekstistä Vastaa Yksin Skeptikon toimittaja.

/ Timo Lehtikuva Viitanen

SKEPSIKSEN YLEISÖLUENNOT SIIRTYIVÄT

HELSINGIN KESKUSTA­ KIRJASTO

OODIIN!